様式第４号（第６条関係）（用紙　日本工業規格Ａ４縦型）
幼保連携型認定こども園以外の認定こども園辞退届出書
第　　　号　
年　月　日　
　　静岡県知事　氏　　　名　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、その
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主たる事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、その
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称及び代表者の氏名
氏名（法人にあっては、その代表者の氏名）
を自署する場合は、押印は不要です。

　　幼保連携型認定こども園以外の認定こども園の認定を辞退したいので、就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律施行細則第６条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
幼保連携型認定こども園以外の認定こども園の名称及び所在地	名称		
	所在地		
辞退の日	　　　　　年　　　月　　　日	
辞退の理由		
現に入園している子ども等に対する対応状況