様式第６号（第８条関係）（用紙　日本工業規格Ａ４縦型）
幼保連携型認定こども園設置認可申請書
第　　　　号
年　月　日
　静岡県知事　氏　　　名　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、その
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主たる事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、その
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称及び代表者の氏名
氏名（法人にあっては、その代表者の氏名）
を自署する場合は、押印は不要です。

　幼保連携型認定こども園の設置の認可を受けたいので、就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律第17条第１項の規定により、次のとおり申請します。
新設・既存別	□新設施設　　□既存施設（注）	
施設の名称		
所在地		
幼保連携型認定こども園の長となる者の氏名		
運営開始予定年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
目的		
利用定員	区　　　　分	満３歳未満児	満３歳以上児	小計	
	保育を必要とする子どもの数	人	人	人	
	保育を必要とする子ども以外の子どもの数	人	人	人	
	計	人	人	人	

添付書類
　(1)　第12条第１項各号に掲げる事項を記載した事業計画書
(2)　申請者の住民票の写し（申請者が法人の場合にあっては、登記事項証明書及び定款、寄附行為、規約その他これらに類する書類）
　(3)　施設の付近の見取図並びに園舎及び屋外遊戯場の配置図
(4)　園舎及びその設備の面積及び構造を示す図面並びに屋外遊戯場の面積を示す図面
　(5)　幼保連携型認定こども園の運営に関する規定
　(6)　幼保連携型認定こども園の長となる者の履歴書
　(7)　職員の資格を証する書類の写し
　(8)　幼保連携型認定こども園の業務に係る保険契約書又は共済契約書の写し
　(9)　貸借対照表及び資金収支計算書又はこれらに類する書類
　(10)　その他知事が必要と認める書類
（注）　既存施設とは設置後相当の期間を経過した施設をいい、新設施設とはそれ以外の施設をいう。