様式第12号(第2条関係)(用紙　日本産業規格A4縦型)

有料老人ホーム設置届
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　静岡県知事　氏名　様
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　住　所　　　  法人にあっては、その
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　     　　　  主たる事務所の所在地

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　     　　 氏　名　　    法人にあっては、その
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　     　     　名称及び代表者の氏名　
 
　次のとおり有料老人ホームを設置したいので、老人福祉法第29条第1項の規定により関係書類を添えて届け出ます。
　1　施設の名称及び設置予定地
　2　設置しようとする者の登記事項証明書又は条例等
　3　事業開始の予定年月日
　4　施設の管理者の氏名及び住所
　5　施設において供与をされる介護等の内容
　6　建物の規模及び構造並びに設備の概要
　7　施設の運営の方針
　8　入居定員及び居室数
　9　職員の配置の計画
10　老人福祉法第29条第９項に規定する前払金（以下「一時金」という。）、利用料その他の入居者の費用負担の額
　11　一時金の返還に関する老人福祉法第29条第10項に規定する契約の内容
　12 事業開始に必要な資金の額及びその調達方法
　13 長期の収支計画

　添付書類
　(1)　建築基準法(昭和25年法律第201号)第6条第1項の確認を受けたことを証する書類
　　(2)　設置しようとする者の直近の事業年度の決算書
　　(3)　老人福祉法第29条第９項に規定する保全措置を講じたことを証する書類
　　(4)　入居契約書及び設置者が入居を希望する者に対し交付して、施設において供与される便宜の内容、費用負担の額その他の入居契約に関する重要な事項を説明することを目的として作成した文書