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{"sheet":"個別申請書様式","index":0,"n_rows":76,"n_cols":18,"rows_kept":76,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[31,2,31,39],[32,2,32,39],[34,7,34,31],[39,2,39,39],[61,1,61,3],[74,3,74,15],[9,5,10,37],[11,8,12,34],[42,3,43,38],[44,7,45,37],[47,7,48,37],[56,7,57,39],[75,3,77,15]]}
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[null,null,null,null,null,"本人確認書類"]
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[null,null,null,null,null,null,null,null,"写し貼り付け"]
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[null,null,null,"　  ・運転免許証のコピー　　　・健康保険証のコピー　  ・年金手帳のコピー　等"]
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[null,null,"振込先金融機関口座確認書類"]
[null,null,"写し貼付け"]
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[null,null,null,null,null,null,null,"通帳（口座番号が書かれた部分）のコピー"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"または"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"キャッシュカードのコピー　　等"]
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[null,null,null,"チェックリスト\n（以下の項目について必ず御確認の上、確認後はチェック欄（□）にレを入れてください。）"]
[]
[null,null,null,null,"　",null,"①","御記入いただきました項目に記載漏れ、記載誤りがないか\n再度御確認ください。"]
[]
[null,null,null,null,"　"]
[null,null,null,null,"　",null,"➁","特に、御記入いただいた口座番号と添付した通帳等のコピーの口座番号が一致することを御確認ください。"]
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[]
[null,null,null,null,"　",null,"③","添付資料に漏れがないか御確認ください。"]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,"④　","医療機関等からは慰労金の申請は行いません。"]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,"⑤","慰労金の給付条件を満たしていなかった場合、記載内容に虚偽があった場合、複数の慰労金の給付を受けた場合は、慰労金の返還をしなければならないことを確認しました。"]
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[null,null,null,"　　 　　　　　　　　　　　　　　"]

{"sheet":"裏面","index":1,"n_rows":51,"n_cols":18,"rows_kept":51,"cut":false,"hidden":true,"merged":[[19,2,19,39],[20,2,20,39],[22,7,22,31],[27,2,27,39],[53,5,53,17],[54,5,54,17],[55,5,55,17],[6,5,7,37],[8,8,9,34],[30,3,31,38],[32,7,33,37],[35,7,36,37],[40,63,41,69],[40,74,41,87],[56,5,57,17]]}
[]
[null,"（申請書裏面）"]
[]
[]
[]
[]
[null,null,null,null,null,"本人確認書類"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"写し貼り付け"]
[]
[null,null,null,"　  ・運転免許証のコピー　　・健康保険証のコピー　  ・年金手帳のコピー等"]
[]
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[]
[]
[]
[]
[]
[]
[null,null,"振込先金融機関口座確認書類"]
[null,null,"写し貼付け"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,"通帳（口座番号が書かれた部分）のコピー"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"または"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"キャッシュカードのコピー　　等"]
[]
[]
[]
[]
[]
[null,null,null,"チェックリスト\n（以下の項目について必ず御確認の上、確認後はチェック欄（□）にレを入れてください。）"]
[]
[null,null,null,null,"　",null,"①","御記入いただきました項目に記載漏れ、記載誤りがないか\n再度御確認ください。"]
[]
[null,null,null,null,"　"]
[null,null,null,null,"　",null,"➁","特に、御記入いただいた通帳番号と添付した通帳のコピーの番号が一致することを御確認ください。"]
[]
[]
[null,null,null,null,"　",null,"③","添付資料に漏れがないか御確認ください。"]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,"④　","他の医療機関等からは本慰労金の申請は行っていません。"]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,"⑤","記載内容に虚偽があった場合や、二重に申請が行われた場合は、慰労金の返還を"]
[null,null,null,null,null,null,null,"求められる場合があることを確認しました。"]
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[null,null,null,"※1カ所の勤務だけでは日数要件に満たない場合、勤務した日数を合算できるが、その場合にはこの用紙を追加して"]
[null,null,null,"表面の氏名等の欄及び対象期間に勤務していた医療機関が記載する欄についても記載してもらったものを2枚目以降に"]
[null,null,null,"重ねてホッチキスで綴じて提出すること。"]