様式第1号(第4条関係)(用紙　日本工業規格A4縦型)

工業用水基本水量給水承認申請書

年　　月　　日　　

　　静岡県公営企業管理者
　　企業局長
　　　　　　　　　　　　　　様

住所　	法人にあつては事務所の所在地	　	
氏名　	法人にあつては名称及び代表者の氏名	印　　	

　　次のとおり　　　　　　工業用水の給水を受けたいので申請します。
給水先の名称及び所在地	　	
	　	
基本水量	立方メートル／日　	
	立方メートル／秒　	
使途	　	
給水開始年月日	年　　　　月　　　　日	
1日の使用時間	時から　　　　時まで　　　　時間	
使用水量の年度別推移
(立方メートル／日)	　　年度立方メートル／日	　　年度立方メートル／日	　　年度立方メートル／日	　　年度立方メートル／日	　　年度立方メートル／日	
産業分類	　	

　注　1　使途欄は、洗浄水、冷却水等の用途別使用水量を記載すること。
　　　2　本申請書には、給水先の位置図を添付すること。