様式第14号(第11条関係)(用紙　日本工業規格A4縦型)

給水施設工事承認申請書

年　　月　　日　　
　　静岡県公営企業管理者
　　企業局長
　　　　　　　　　　　　　様

住所　	法人にあつては事務所の所在地	　	
氏名　	法人にあつては名称及び代表者の氏名	印　　	

　　次のとおり給水施設の工事を施行したいので関係書類を添えて申請します。

工業用水道又は水道の名称	　	
工事場所及び名称	　	
工事の種別	　	
予定工期	着工　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日

完成　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
予定工事請負人住所、氏名	　	
基本水量又は基本使用水量	立方メートル／　	

　注　1　工事の種別は、新設、増設、改造、修繕、撤去の別を記載すること。
　　　2　柿田川等工業用水及び東駿等工業用水(1箇月の予定する基本使用水量を定めた場合に限る。)は月量で、その他は日量で記載すること。