様式第15号(第11条関係)(用紙　日本工業規格A4縦型)

給水施設工事完了届
年　　月　　日　　
　　静岡県公営企業管理者
　　企業局長
　　　　　　　　　　　　　様

住所　	法人にあつては事務所の所在地	　	
氏名　	法人にあつては名称及び代表者の氏名	印　　	

　　　年　　月　　日付で承認のあつた下記工事については、　　年　　月　　日完了したので完了検査を受けたく届け出ます。
記
工業用水道又は水道の名称	　	
工事場所及び名称	　	
工事の種別	　	
工期	着工　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日

完成　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
工事請負人住所氏名	　	
基本水量又は基本使用水量	立方メートル／　	

　注　1　工事の種別は、新設、増設、改造、修繕、撤去の別を記載すること。
　　　2　柿田川等工業用水及び東駿等工業用水(1箇月の予定する基本使用水量を定めた場合に限る。)は月量で、その他は日量で記載すること。