様式第17号(第13条関係)(用紙　日本工業規格A4縦型)

給水施設使用開始・廃止届

年　　月　　日　　

　　静岡県公営企業管理者
　　企業局長
　　　　　　　　　　　　　様

住所　	法人にあつては事務所の所在地	　	
氏名　	法人にあつては名称及び代表者の氏名	印　　	

　　次のとおり給水施設の使用を開始・廃止したいので届け出ます。

工業用水道又は水道の名称	　	
給水先の名称及び所在地	　	
基本水量又は基本使用水量	立方メートル／　	
使用開始・廃止年月日	年　　　　　月　　　　　日	
廃止の理由	　	

　注　1　廃止の場合において、分岐引用者があるときは、その者の承諾書を添付すること。
　　　2　柿田川等工業用水及び東駿等工業用水(1箇月の予定する基本使用水量を定めた場合に限る。)は月量で、その他は日量で記載すること。