規則　様式第１号(第４条関係)(用紙　日本産業規格Ａ４縦型)

設備等使用承認申請書

年　　月　　日　
　静岡県農林技術研究所茶業研究センター長　様

申請者	住所	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	
	氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　連絡責任者氏名

　次のとおり設備等の使用の承認を受けたいので、静岡県農林技術研究所茶業研究センター新商品開発研究施設の設置、管理及び使用料に関する条例施行規則第４条の規定により申請します。
設備等の名称	　	　	
使用日時	年　月　日　時　分から　
月　日　時　分まで　	年　月　日　時　分から　
月　日　時　分まで　	
使用目的	　	　	
使用人員	人　	人　	
使用生葉量	キログラム　	キログラム　	
使用回数	回　	回　	
単価	円　	円　	
小計	円　	円　	
県外の者に係る加算額	円　	円　	
合計	円　	円　	
備考