盛土等に係る申請等の様式集

申請様式

申請書等の様式については、以下のデータを御利用ください。

様式第1号	盛土等許可申請書	word版（ワード：77KB）	pdf版（PDF：67KB）
様式第2号	調査試料採取調書	word版（ワード：14KB）	pdf版（PDF：25KB）
様式第3号	盛土等に要する経費に係る資金調達計画書	word版（ワード：26KB）	pdf版（PDF：39KB）
様式第4号	土砂等の搬入に係る管理計画書	word版（ワード：14KB）	pdf版（PDF：33KB）
様式第5号	盛土等に係る土地使用同意書	word版（ワード：59KB）	pdf版（PDF：94KB）
様式第6号	説明会開催結果等報告書	word版（ワード：19KB）	pdf版（PDF：40KB）
様式第7号	盛土等変更許可申請書	word版（ワード：55KB）	pdf版（PDF：46KB）
様式第8号	盛土等変更届出書	word版（ワード：16KB）	pdf版（PDF：41KB）
様式第9号	盛土等区域の土地の所有者の変更に伴う同意取得届出書	word版（ワード：15KB）	pdf版（PDF：35KB）
様式第10号	盛土等に係る土地使用同意書	word版（ワード：26KB）	pdf版（PDF：79KB）
様式第11号	盛土等区域の土地の所有者の同意を取得できなかった旨の届出書	word版（ワード：15KB）	pdf版（PDF：34KB）
様式第12号	盛土等着手届出書	word版（ワード：15KB）	pdf版（PDF：32KB）
様式第13号	土砂等発生元証明書	word版（ワード：31KB）	pdf版（PDF：45KB）
様式第14号	土砂等搬入報告書	word版（ワード：19KB）	pdf版（PDF：42KB）
様式第15号	土砂等管理台帳	word版（ワード：44KB）	pdf版（PDF：39KB）
様式第16号	土砂等使用量報告書	word版（ワード：29KB）	pdf版（PDF：37KB）
様式第17号	土砂等搬入量及び搬出量報告書	word版（ワード：29KB）	pdf版（PDF：37KB）
様式第18号	水質調査報告書	word版（ワード：18KB）	pdf版（PDF：37KB）
様式第19号	土壌汚染状況調査報告書	word版（ワード：18KB）	pdf版（PDF：39KB）
様式第20号	盛土等完了届出書	word版（ワード：17KB）	pdf版（PDF：42KB）
様式第21号	盛土等廃止(休止)届出書	word版（ワード：18KB）	pdf版（PDF：42KB）
様式第22号	盛土等再開届出書	word版（ワード：15KB）	pdf版（PDF：33KB）
様式第23号	盛土等の許可に基づく地位の承継承認届出書	word版（ワード：55KB）	pdf版（PDF：41KB）
《一括版》	様式を一括してダウンロードいただけます。	word版（ワード：423KB）	pdf版（PDF：185KB）

申請にあたっては以下の参考様式も御活用ください

参考様式第1号	誓約書	word版	pdf版（PDF：24KB）
参考様式第2号	土地の利用状況等の調査結果書	word版	pdf版（PDF：79KB）
参考様式第3号	土地の使用履歴	word版	pdf版（PDF：14KB）
参考様式第4号	地元住民からの意見書	word版	pdf版（PDF：15KB）
参考様式第5号(その1)	河川管理者との協議記録(調整池の設置が必要な場合)	word版（ワード：11KB）	pdf版（PDF：76KB）
参考様式第5号(その2)	河川管理者との協議記録(調整池の設置が不要な場合)	word版（ワード：10KB）	pdf版（PDF：72KB）