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ホーム > 組織別情報 > くらし・環境部 > 環境局 > 盛土対策課 > 盛土等に係る申請手続

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更新日:令和4年11月11日

盛土等に係る申請等の様式集

申請様式

申請書等の様式については、以下のデータを御利用ください。

様式第1号 盛土等許可申請書 word版(ワード:77KB) pdf版(PDF:67KB)
様式第2号 調査試料採取調書 word版(ワード:14KB) pdf版(PDF:25KB)
様式第3号 盛土等に要する経費に係る資金調達計画書 word版(ワード:26KB) pdf版(PDF:39KB)
様式第4号 土砂等の搬入に係る管理計画書 word版(ワード:14KB) pdf版(PDF:33KB)
様式第5号 盛土等に係る土地使用同意書 word版(ワード:59KB) pdf版(PDF:94KB)
様式第6号 説明会開催結果等報告書 word版(ワード:19KB) pdf版(PDF:40KB)
様式第7号 盛土等変更許可申請書 word版(ワード:55KB) pdf版(PDF:46KB)
様式第8号 盛土等変更届出書 word版(ワード:16KB) pdf版(PDF:41KB)
様式第9号 盛土等区域の土地の所有者の変更に伴う同意取得届出書 word版(ワード:15KB) pdf版(PDF:35KB)
様式第10号 盛土等に係る土地使用同意書 word版(ワード:26KB) pdf版(PDF:79KB)
様式第11号 盛土等区域の土地の所有者の同意を取得できなかった旨の届出書 word版(ワード:15KB) pdf版(PDF:34KB)
様式第12号 盛土等着手届出書 word版(ワード:15KB) pdf版(PDF:32KB)
様式第13号 土砂等発生元証明書 word版(ワード:31KB) pdf版(PDF:45KB)
様式第14号 土砂等搬入報告書 word版(ワード:19KB) pdf版(PDF:42KB)
様式第15号 土砂等管理台帳 word版(ワード:44KB) pdf版(PDF:39KB)
様式第16号 土砂等使用量報告書 word版(ワード:29KB) pdf版(PDF:37KB)
様式第17号 土砂等搬入量及び搬出量報告書 word版(ワード:29KB) pdf版(PDF:37KB)
様式第18号 水質調査報告書 word版(ワード:18KB) pdf版(PDF:37KB)
様式第19号 土壌汚染状況調査報告書 word版(ワード:18KB) pdf版(PDF:39KB)
様式第20号 盛土等完了届出書 word版(ワード:17KB) pdf版(PDF:42KB)
様式第21号 盛土等廃止(休止)届出書 word版(ワード:18KB) pdf版(PDF:42KB)
様式第22号 盛土等再開届出書 word版(ワード:15KB) pdf版(PDF:33KB)
様式第23号 盛土等の許可に基づく地位の承継承認届出書 word版(ワード:55KB) pdf版(PDF:41KB)
《一括版》 様式を一括してダウンロードいただけます。 word版(ワード:423KB) pdf版(PDF:185KB)

 

申請にあたっては以下の参考様式も御活用ください

参考様式第1号 誓約書 word版 pdf版(PDF:24KB)
参考様式第2号 土地の利用状況等の調査結果書 word版 pdf版(PDF:79KB)
参考様式第3号 土地の使用履歴 word版 pdf版(PDF:14KB)
参考様式第4号 地元住民からの意見書 word版 pdf版(PDF:15KB)
参考様式第5号(その1) 河川管理者との協議記録(調整池の設置が必要な場合) word版(ワード:11KB) pdf版(PDF:76KB)
参考様式第5号(その2) 河川管理者との協議記録(調整池の設置が不要な場合) word版(ワード:10KB) pdf版(PDF:72KB)

 

申請書記載例

申請書等の作成にあたって、参考にしてください。

 

 

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お問い合わせ

くらし・環境部環境局盛土対策課

〒420-8601 静岡市葵区追手町9-6

電話番号:054-221-2137

ファックス番号:054-221-3553

メール:morido110@pref.shizuoka.lg.jp

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